کرج، خيابان بهشتی، بین هلال احمر و دارايی، ساختمان پزشكان نور، طبقه 3، واحد 11 - تلفن : 34498116

دکتر وحید رواقی
استادیار و پژوهشگر سلامت جامعه، دانشکده دندان‌پزشکی دانشگاه بیرمنگام انگلستان

وضعیت سلامت دهان در ایران مطلوب نیست. این جمله‌ای است که بارها از زبان مسئولان عالی‌رتبه وزارت بهداشت، سیاست‌گذاران بخش سلامت دهان، انجمن‌های دندان‌پزشکی و دندان‌پزشکان شنیده شده است. با خواندن یا شنیدن جمله فوق، سوالاتی در ذهن مخاطب آگاه جرقه می‌زند. خواننده یا شنونده این گزاره از خود می‌پرسد وضعیت سلامت دهان در ایران در مقایسه با کدام کشور مطلوب نیست؟ آیا وضعیت سلامت دهان نسبت به گذشته بدتر شده است؟ یا وضعیت سلامت دهان نسبت به اهدافی از پیش تعیین شده مطلوب نیست؟

پاسخگویی به این سؤالات تا حد زیادی غیر ممکن است. در کشور ما علی‌رغم چند تلاش نامستمر، نظام روش‌مند و پیوسته جمع‌آوری اطلاعات سلامت دهان در سطح ملی وجود ندارد. جمع‌آوری اطلاعات سلامت دهان در سطح ملی به صورت پیوسته، کاری پرهزینه، نیازمند برنامه‌ریزی‌های طولانی و داشتن زیرساخت‌های لازم است. برای مثال در کشور کانادا، با وجود سابقه طولانی در گردآوری اطلاعات سلامت، گردآوری اطلاعات سلامت دهان تنها در سالیان اخیر پس از چهار دهه امکان پذیر شد. (اینجا) تا زمانی که گردآوری اطلاعات سلامت دهان در سطح ملی به صورت روش‌مند و پیوسته انجام نشده باشد، نمی‌توان درستی یا نادرستی مطلوب نبودن سلامت دهان در ایران را مورد بررسی قرار داد.
از این‌رو این یادداشت در پی آن نیست که با گمانه‌زنی‌های بی‌پایه مطلوب بودن وضعیت سلامت دهان را بررسی کند. این یادداشت قصد دارد با مروری به تجربه تاریخی علوم سلامت و دیدگاه‌های نوین آن راه کارهایی برای مطلوب‌تر شدن سلامت دهان جامعه ارائه دهد.

چهل و دو سال پیش، مارک لالوند، وزیر بهداشت هوشمند و پیشروی کانادا، گزارشی درباره خاستگاه اجتماعی سلامت منتشر کرد که موجی نوین در علوم سلامت به راه انداخت. (اینجا) موجی که به سرعت از آن سوی اقیانوس به سواحل اروپا رسید. (اینجا) این نگاه نوین به دنبال حل مشکل سلامت از طریق مجانی کردن هزینه درمان و بیمارستان نبود. بیمه همگانی و دسترسی شبانه‌روزی به پزشکان متخصص و بیمارستان را هم راه حل مشکلات پیچیده سلامت نمی‌دانست. در واقع همه این‌ها سال‌ها پیشتر در برخی از کشورهای اروپایی فراهم شده بود، بی‌آنکه تأثیر چشم‌گیری بر شیوع بیماری‌های دوران جدید هم چون بیماری‌های قلبی و چاقی و سرطان بگذارد. نگاه جدید معتقد بود سلامت جامعه در بیمارستان و درمانگاه از دست نرفته است که بتوان آن را در مراکز درمانی دوباره به بیماران بازگرداند. بنابر دیدگاه نوین که در گزارش تاریخی سازمان بهداشت جهانی جمع بندی شده است، سلامت در بستر زندگی روزمره شکل می‌گیرد. (اینجا) از این‌رو برای تغییر وضعیت سلامت، به‌جای تکیه بر درمانگری باید شرایط زندگی روزمره را تغییر داد.

از آن زمان تاکنون، کشورهایی که دیدگاه نوین در علوم سلامت را سرلوحه برنامه‌ریزی‌های خود قرار داده‌اند مجموعه سیاست‌هایی را برگزیده و به اجرا در آورده‌اند که اگرچه لزوماً ارتباط مستقیمی با بخش درمانی ندارد اما تأثیر آنها بر سلامت بسیار عمیق و پایدار است. برای مثال، به رسمیت شناختن حق غذای رایگان برای کودکان محروم در مدارس بریتانیا در ابتدای دهه هشتاد میلادی، (اینجا) پیشنهاد ممنوعیت تبلیغ دخانیات و وضع مالیات‌های سنگین بر سیگار در این کشور (اینجا) و دیگر کشورهای اروپایی از جمله این سیاست گذاری‌هاست که تأثیر شگرفی بر سلامت عمومی و هم چنین سلامت دهان گذاشته است. دریافت مالیات از شرکت‌های تولید کننده نوشیدنی‌های حاوی شکر نظیر انواع نوشابه‌های گازدار نمونه جدید ازاقدامات دولت بریتانیا به منظور کاهش مصرف این محصولات و در نتیجه تقویت سلامت پایدار است. (اینجا) وضع مالیات بر نوشیدنی‌های حاوی شکر، علی‌رغم اعتراض شرکت‌های سودجوی تولید کننده از سوی سازمان بهداشت انگلیس با جدیت مطرح و پیگیری شد و قرار است از دو سال دیگر به مرحله اجرا در بیاید. (اینجا) درآمد بدست آمده از شرکت‌های تولید کننده این نوشیدنی‌ها در انگلستان قرار است صرف بهبود تغذیه و ایجاد فضاهای مناسب برای ورزش کودکان شود. بکارگیری چنین سیاست هوشمندانه‌ای مختص کشورهای توسعه یافته نیست و در کشورهای در حال توسعه نظیر مکزیک نیز پیگیری و اجرا شده است. (اینجا) شاید به همین دلیل است که وضع مالیات بر نوشیدنی‌های حاوی شکر از سوی سازمان بهداشت جهانی اخیراً به کشورهای عضو توصیه شد. (اینجا)

پس از این مقدمه نسبتاً طولانی نوبت پاسخگویی به چند سؤال اساسی است. آیا نگاه نوین به سلامت در بخش سلامت دهان ایران شناخته شده است؟ تا چه اندازه برای حل مشکلات سلامت دهان از این نگاه جدید بهره برده‌ایم؟

واقعیت آن است که نگاه اجتماعی به پدیده سلامت سال‌هاست که به اتاق‌های فکر بخش سلامت و سلامت دهان ایران وارد شده است. (اینجا) اما به نظر می‌رسد اقدام موثری برای ارتقای سلامت دهان با تکیه بر عوامل اجتماعی و به منظور تغییر شرایط زندگی روزمره صورت نگرفته است. برای مثال در علوم سلامت، شکر و به‌ویژه نوشیدنی‌های گازدار به همراه دخانیات، جدی‌ترین دشمنان مشترک سلامت عمومی و سلامت دهان شناخته می‌شوند اما از سوی سیاست‌گذاران سلامت دهان، اقدامی برای کاهش مصرف آنها انجام نشده است. اگرچه سال‌هاست درباره تغییر الگوی غذایی در بخش سلامت عمومی و سلامت دهان گفتگو می‌شود، اما خوش‌باورانه است که انتظار داشته باشیم تا زمانی که قیمت یک پاکت سیگار یا یک بطری چند لیتری نوشابه از قیمت یک وعده غذایی سالم ارزانتر است تغییری در این الگوی مصرف و به تبع آن بیماری‌های دهان ایجاد شود. هم‌چنین، یکی از مهمترین و مستندترین اقدامات پیشگیرانه و مقرون به صرفه برای پیشگیری از پوسیدگی دندان‌ها در هفتاد سال گذشته، افزودن فلوراید به آب آشامیدنی است. (اینجا و اینجا) اقدامی که علی‌رغم موفقیت‌آمیز بودن در برخی کشورها کمتر در بخش سلامت دهان ایران در مورد آن بحث و گفتگو شده است.

به نظر می‌رسد دشواری‌های تغییر سیاست‌های سلامت، نادیده گرفتن تجربه‌های تاریخی علوم سلامت، نفوذ مکتب درمانگری و البته تأثیر درمانگران صاحب نفوذ سبب شده تا هم چنان به درمان محوری و تربیت دندان‌پزشک به عنوان آسان‌ترین راه حل مشکلات سلامت دهان بسنده شود. چندبرابر شدن تعداد دانشکده‌های دندان‌پزشکی در ایران که از ده سال پیش آغاز شد نمونه بارزغالب بودن این نگاه است.

نصیحت کردن مردم به مراجعه مکرر به دندان‌پزشکان بخش دیگری از دیگر راه حل‌های متداول حرفه دندان‌پزشکی برای ارتقای سلامت دهان است. شاید باور پذیر نباشد که معروفترین شعار حرفه دندان‌پزشکی مبنی بر مراجعه شش ماه یک بار به دندان‌پزشکان یادگار به جا مانده از تبلیغات یک خمیردندان در اواسط قرن بیستم میلادی است. این توصیه قدیمی حرفه دندان‌پزشکی برای اولین بار در دهه هفتاد میلادی (اینجا) و پس از آن بارها با اتکا به شواهد علمی مورد تردید واقع شد (اینجا و اینجا). تا جایی که اخیراً سیاست‌گذاران سلامت دهان در بریتانیا علناً از بیماران درخواست کردند سفارش دندان‌پزشکان مبنی بر لزوم مراجعه شش ماه یک بار به دندان‌پزشک را نادیده بگیرند. (اینجا) با وجود این، به نظر می‌رسد نگاه سنتی که راه سلامت دهان جامعه را در مراجعه مکرر به دندان‌پزشک جستجو می‌کند هم چنان طرفداران زیادی دارد.

حرفه دندان‌پزشکی هم چنین همواره آموزش بهداشت دهان را به عنوان راه میانبری برای رسیدن به سلامت دهان قلمداد کرده است. برای مثال، در نامه‌ای که اخیراً از سوی پانزده انجمن تخصصی دندان‌پزشکی ایران به وزیر بهداشت نگاشته شد، (اینجا) یکی از سفارش‌های جامعه دندان‌پزشکی «انتقال بخش قابل توجهی از بودجهٔ دولتی بخش سلامت دهان به آموزش‌های عمومی و تبیین و ترویج سلامت از طریق وسایل ارتباط جمعی و آموزش و پرورش» است. یکی از روش‌های تقلیل گرایانه حرفه دندان‌پزشکی برای حل مشکلات سلامت دهان انداختن مسئولیت سلامت به دوش فرد با تاکید بر آموزش بهداشت دهان است. (اینجا) حضور نگاه تقلیل‌گرایانه برای تحلیل پدیده‌ها سابقه‌ای دیرینه در حرفه پزشکی دارد. (اینجا) راه و روش تقلیل‌گرایانه برای درک پدیده‌های پیچیده (برای مثال بیماری) آن‌ها را به اجزای کوچک تقسیم کرده و با هر یک از آنها به تنهایی روبرو می‌شود. براساس این نگاه تقلیل گرایانه است که حرفه دندان‌پزشکی عموماً به سراغ آخرین حلقه‌های زنجیره بیماری یعنی رعایت بهداشت می‌رود، بی‌آنکه در جستجوی عوامل درهم تنیده شکل دهنده رفتارهای مرتبط با سلامت باشد. لازم به یادآوری است که براساس شواهد موجود و به دلیل پیچیدگی‌های رفتار انسانی، تلاش‌ها برای ارتقای سلامت دهان از طریق نصیحت به رعایت بهداشت عموماً به نتیجه نرسیده است. برای مثال، در بیست سال گذشته چندین پژوهش معتبر تجربیات جهانی در زمینه برنامه‌های آموزش سلامت دهان را مرور کرده‌اند. (اینجا، اینجا، اینجا، اینجا) این پژوهش‌ها نشان می‌دهند که تلاش‌ها برای بهبود سلامت دهان از طریق آموزش بهداشت دهان (مانند آموزش مسواک زدن و استفاده از نخ دندان) بدون تلاش برای ایجاد تغییر در وضعیت پیرامونی و محیط زندگی افراد عموماً بی فایده است. در مواقعی نیز که تأثیر اندکی مشاهده شده، تنها برای مدت کوتاهی رفتار فرد را تغییر داده و پس از آن به دست فراموشی سپرده شده است. تاکید بر آموزش بهداشت و تلاش برای تغییر رفتار فردی بدون در نظر گرفتن شرایط اجتماعی علی رغم شکست‌خوردگی تاریخی هم چنان شیوه محبوب نهادهای حرفه پزشکی است. (اینجا، اینجا) تلاش برای تغییر رفتارهای مرتبط به سلامت از طریق نصیحت و موعظه‌گری های پدرسالارانه توسط صاحبان حرفه پزشکی و دندان‌پزشکی زمینه ساز پیدایش برخی تبعات نامطلوب و غیراخلاقی نیز هست. نگاه سرزنش‌آمیز به جامعه بخاطر نادیده گرفتن سفارش‌های بهداشتی و متهم کردن جامعه به سهل‌انگاری در مورد سلامت دهان نمونه‌ای از این گونه واکنش‌های نامطلوب است. (اینجا) این نگاه سرزنش‌آمیز بارها در مصاحبه‌های صاحبان حرفه‌های پزشکی و دندان‌پزشکی در ایران دیده شده است.

راه ارتقای سلامت دهان راه دشوار و پرپیچ و خمی است. چشم دوختن و دل بستن به نشانه‌های کهنه و گمراه کننده‌ای که از گذشته‌ها در این مسیر باقی مانده و به چند نمونه از آنها در این یادداشت اشاره شد ما را بی‌تردید به بیراهه خواهد برد. چراغ این راه اما، مرور تجربه تاریخی علوم سلامت بجای آزمودن آزموده‌های بی‌ثمر است. دستیابی به سلامت دهان اما جدای از مشکلات سلامت در بخش‌های دیگر نیست. سلامت دهان پیش از آنکه به رعایت بهداشت دهان و مراجعه مکرر به دندان‌پزشک وابسته باشد با رفاه، عدالت اجتماعی، توزیع مناسب ثروت و امکانات ارتباط تنگاتنگ دارد. ناگفته پیداست بهبود این عوامل، ارتقای کیفیت زندگی عمومی و به دنبال آن اصلاح الگوی غذایی و رفتاری جامعه ماموریتی نیست که به تنهایی از عهده جامعه دندان‌پزشکی، سیاست‌گذاران بخش سلامت دهان یا حتی وزارت بهداشت برآید. اما امیدوارم این یادداشت فرصتی برای گفتگو در مورد عوامل ساختاری سلامت فراهم آورد.

برگرفته از وبسایت خبری دندانه