انحراف فک پایین (آسیمتری مندیبل) در ارتودنسی
وقتی صحبت از انحراف فک پیش می آید بسیاری از افرادی به نامتقارن بودن صورت و فک خود شک می کنند.به این معنا که تعدادی از افرادی که مشکلی نیز در فک خود ندارند هم این ایراد را به چهره خود وارد می کنند.در واقع بایستی بین عدم تقارن طبیعی و انحراف فک تمایز قائل شد.در چهره انسان ها لزوما” دو سمت چپ و راست قرینه محض نیستند و تفاوتهای طبیعی در صورت افراد بین دو نیمه راست و چپ دیده می شود.
انحراف فک پایین
مادامیکه این تقارن در خد طبیعی باشد،قابل چشم پوشی است و ناقرینگی های جزیی نیازمند درمان نمی باشند.منظور از انحراف فک پایین شرایطی است که در آن یک سمت فک بیشتر از سمت دیگر رشد کرده باشد.در تشخیص مشکلات ارتودنسی،پی بردن به آسیمتری (عدم تقارن) مندیبل (فک پایین) ،علل ایجاد و روشهای درمان آن ضروری است. در این مقاله مروری بر علل فانکشنال، پاتولوژیک و رشدی تکاملی ایجاد انحراف در فک پایین و راهکارهای درمانی آن خواهیم داشت.
در وهله اول لازم است تا عدم تقارن را تعریف کنیم. در هندسه تقارن به معنای تناسب و تطابق دو نیمه جسم از نظر شکل، اندازه و موقعیت میباشد؛ اما در مورد صورت انسان این تعریف به طور دقیق صادق نیست. چرا که در تمامی افراد دو نیمه صورت دقیقا مشابه یکدیگر نیستند و درصدی از عدم تقارن بین دو نیمه صورت وجود دارد. اگر این میزان در محدوده طبیعی و نرمال باشد به جای واژه symmetry واژه normal asymmetry استفاده میشود و اگر این عدم تقارن از محدوده نرمال فراتر رود به آن آسیمتری گفته میشود.
در تصویر بالا یک بار نیمه چپ صورت و بار دیگر نیمه راست صورت duplicate شده است همانطور که ملاحظه میکنید نتیجه در هربار متفاوت با صورت اصلی فرد شده است.
علت ایجاد انحراف فک
تشخیص زودهنگام و پی بردن به عوامل مسبب و پیش برنده انحراف فک، در درمان این عدم تقارن از اهمیت فوق العاده ای برخوردار می باشد؛ چرا که این عوامل به طرق گوناگون تاثیر خود را بر ساختار اسکلتی و بافت نرم صورت آشکار خواهند کرد. در جدول زیر تقسیم بندی علل mandibular asymmetry آورده شده است.
ناقرینگی صورت
در ادامه به بررسی مشکلات شایعی خواهیم پرداخت که موجب ناقرینگی صورت می شوند. در تصویر زیر بیماری با مشکل hemimandibular hyperplasia را مشاهده میکنید. در این بیماران میزان رشد در دو طرف فک پایین با یکدیگر برابر نیست.
در تصاویر زیر بیماری بامشکل hemimandibular elongation را ملاحظه میکنید. در این بیماران رشد افقی یک نیمه از فک پایین بیشتر است. در حالی که در hemimandibular hyperplasia رشد فک در هر 3 بعد تحت تاثیر قرار میگیرد.
تفاوتهای کامل این دو بیماری در جدول زیر آورده شده است.
تصاویر زیر نیز بیماری را با مشکل hemifacial microsomia نشان میدهند. در این بیماری یک نیمه از صورت به میزان کمتری رشد میکند.
تشخیص این عدم تقارن به کمک معاینات داخل دهانی، خارج دهانی، تصاویر رادیوگرافیک، بررسی اکلوژن و ارزیابی های پاتولوژیک صورت میگیرد که در جدول زیر به طور کامل به آنها اشاره شده است.
تشخیص و درمان مشکل انحراف فک
در مورد فک پایین، در بررسیهای خارج دهانی، برای پی بردن به عدم تقارن عموما از نمای frontal (روبه رو) استفاده میشود. در برررسیهای داخل دهانی هم میتوان از midline یا خط میانی دندانها استفاده نمود. میدلاین دندانها (dental midline) با میدلاین صورت (facial midline) باید در یک راستا باشند و در صورت عدم تطابق آنها،باید منشا این ناهماهنگی مشخص شود که میتواند ناشی از دندانها یا اسکلت صورت باشد. برای اصلاح موارد اسکلتال حتی ممکن است نیاز به جراحی فک باشد. از تصاویر رادیوگرافی پانورامیک, PA cephalometry و یا رادیوگرافیهای CT اسکن 3 بعدی نیز می توان کمک گرفت.
پس از تشخیص و پی بردن به علت asymmetry نوبت به درمان آن میرسد که در جدول زیر آورده شده است.
Functional asymmetry
Restoration of functional occlusion
درمان ارتودنسی میتواند برای برطرف کردن کراس بایتی که منجر به جا به جایی مندیبل شده است انجام شود. این درمان میتواند شامل استفاده از دستگاه های ثابت یا متحرک باشد. دستگاه های متحرک (removable) فک بالا میتوانند برای برطرف کردن کراس بایت خلفی مورد استفاده قرار بگیرند. دستگاه های ثابت نظیر quad helix و انجام rapid maxillary expansion نیز میتوانند در کنار براکتها مورد استفاده قرار بگیرند .
Skeletal asymmetry
Growth modification
در صورتی که بیمار به بلوغ نرسیده باشد و در سنین رشد باشد میتوان با استفاده از hybrid functional appliance که به طور ویژه برای تغییر فرایندهای رشدی معینی طراحی شده اند، عدم تقارن ایجاد شده را برطرف نمود.
Orthodontic camouflage
در صورتی که asymmetry ایجاد شده شدید نباشد و فرایندهای رشدی abnormal متوقف شده باشند، بنا به تشخیص متخصص ارتودنسی میتوان از Orthodontic camouflage استفاده نمود. بدین منظور میتوان از تکنیکهای متعددی برای اصلاح میدلاین دندانی استفاده نمود که از جمله آنها میتوان به موارد زیر اشاره نمود:
- Asymmetric extraction patterns
- The use of asymmetric lacebacks
- Push – pull mechanics
- Asymmetric elastics
Orthognathic surgery
آسیمتریهایی که قابل اصلاح با تکنیک camouflage نیستند، برای اصلاح موقعیت مندیبل نیاز به جراحی خواهند داشت که این جراحی عموما بعد از اتمام رشد مندیبل صورت میگیرد . در این حالت، پیش از جراحی، درمان ارتودنسی توسط متخصص ارتودنسی صورت خواهد گرفت تا میزان واقعی عدم تناسب و تقارن مشخص شده و همچنین عمل جراحی بیشترین تاثیر خود را داشته باشد. ارتودنسی بعد از عمل جراحی نیز برای اصلاح جزییات اکلوژن انجام خواهد شد.
در تصویر زیر بیماری را با asymmetry ملاحظه میکنید تصویر زیر همان بیمار را پس از ارتودنسی و جراحی فک نشان میدهد.
Distraction osteogenesis
این روش برای درمان اسیمتریهای مندیبل که در آنها نیاز به افزایش طول ramus و body مندیبل وجود دارد مورد استفاده قرار میگیرد؛ نظیر hemifacial macrosomia یا شکستگیهای کندیل مندیبل در سنین کم.
همانطور که توضیح داده شد اصلاح ناقرینگی های صورت توسط صرفا” ارتودنسی دشوار است و در این موارد علاوه بر ارتودنسی نیازمند جراحی فک نیز خواهیم بود.پروسه جراحی فک در افراد دارای ناقرینگی فک نیز پیچیده تر از موارد معمول می باشد و جراحان فک و صورت اذعان می کنند که انجام این نوع جراحی فک ناقرینه از دشوارترین انواع جراحی های فک می باشد.البته ثبات نتیجه جراحی فک انجام شده در موارد انحراف فک به صورت جدی به اکلوژن حاصل شده در اتاق عمل بستگی دارد.هر چقدر روی همنشستن مناسبی از دندانها حاصل شود،نتیجه جراحی فک و به تبع آن ارتودنسی انجام شده از ثبات بالاتری برخوردار خواهد بود.