درمان شکاف کام و لب

شکاف کام و لب، که در اصطلاح عامه تحت عنوان لب شکری شناخته می شود، نوعی ترک یا دو نیم شدگی در لب و/ یا سقف دهان است. این شکاف از بدو تولد وجود دارد. این شکاف وجود دارد زیرا در طول رشد و نمو جنین درون رحم مادر، بخش هایی از چهره صورت کودک به یکدیگر متصل نشده است. شکاف کام و لب شایع ترین نقص مادرزادی در سراسر دنیاست و از هر 700 نوزاد یک نوزاد را تحت تأثیر قرار می دهد.

شکاف کام و لب به چه شکل است؟

نوزادان می توانند با شکاف کام، شکاف لب، یا هر دو متولد شوند. شکاف لب ممکن است تنها یک سمت لب یا هر دو را تحت تأثیر قرار دهد. این شکاف می تواند یک برش بسیار کوچک یا یک برش عریض باشد که به بینی می رسد. شکاف کام و لب ممکن است تنها یک ورودی در قسمت عقب دهان باشد، یا می تواند یک دو نیم شدگی در کام (سقف دهان) باشد که تا جلوی دهان ادامه پیدا می کند. گاهی اوقات این شکاف توسط مخاط سقف دهان پنهان می شوند.

مشکلات ناشی از شکاف کام و لب یا لب شکری

شکاف کام و لب می تواند منجر به بروز مشکلات متعددی شود، بویژه در چند ماهه نخست پس از تولد، قبل از انجام جراحی. این مشکلات می توانند شامل موارد زیر باشند:

• مشکل در شیر خوردن- کودکی که شکاف کام و شکاف لب دارد ممکن است قادر نباشد از سینه مادر شیر بخورد یا با یک شیشه شیر معمولی تغذیه شود، زیرا آنها نمی توانند اطراف دهان خود سیل مناسبی ایجاد کنند.
• مشکلات شنوایی- برخی کودکان که شکاف کام و لب دارند بیشتر مستعد ابتلا به عفونت های گوش هستند، در نتیجه مایعی داخل گوش های آنها انباشته می شود (چسب گوش)، که ممکن است روی شنوایی آنها تأثیر منفی داشته باشد.
• مشکلات دندانی- شکاف های کام و لب می توانند به این معنا باشند که دندان های کودک به درستی رشد نمی کنند و ممکن است خطر پوسیدگی آنها را بیشتر تهدید کند.
• مشکلات گفتاری- در صورتی که شکاف کام و لب اصلاح نشود، می توانند منجر به بروز مشکلات گفتاری شوند، از جمله عدم تلفظ و ادای صحیح حروف و لغات یا تو دماغی حرف زدن کودک وقتی بزرگ تر می شود.

اکثر این مشکلات پس از جراحی و با درمان هایی مانند گفتار یا زبان درمانی بهبود پیدا خواهند کرد.

علل بروز شکاف کام و لب کدامند؟

در طول 6 تا 10 هفته نخست بارداری، استخوان ها و پوست فک بالا، بینی، و دهان جنین به شکل طبیعی به یکدیگر می رسند (جوش می خورند) تا سقف دهان و لب بالا را شکل دهند. شکاف کام و لب در صورتی اتفاق می افتند که ساختارهایی که سقف دهان یا لب بالا را تشکیل می دهند زمانی که جنین داخل رحم مادر در حال رشد و نمو است نتوانند به یکدیگر متصل شوند.

دلیل اصلی و دقیق تر بروز این مشکل در برخی نوزادان مشخص نیست. بسیار بعید است که علت بروز این مشکل چیزی باشد که مادر در طول دوران بارداری انجام داده یا نداده باشد. در تعداد محدودی از موارد، شکاف کام و لب با موارد زیر همراه است:

• ژن هایی که یک کودک از والدین خود به ارث می برد (گرچه اکثر موارد به صورت استثنایی یا اتفاقی رخ می دهند).
• عدم مصرف مقدار صحیح مواد مغذی قبل از تولد.
• کشیدن سیگار یا نوشیدن مشروبات الکلی در طول دوران باداری.
• چاقی در طول دوران بارداری.
• کمبود اسید فولیک در طول دوران بارداری.
• مصرف برخی داروهای خاص در اوایل دوران بارداری، از جمله برخی داروهای ضد تشنج و قرص های استروئیدی.

در برخی موارد، شکاف کام یا شکاف لب می توانند به عنوان بخشی از شرایطی رخ دهند که منجر به بروز دامنه وسیع تری از نقص های مادر زادی می شوند، از جمله سندرم حذف 11q22 (که گاهی اوقات سندرم دی جرج DiGeorge  یا سندرم ولوکاردیواسکی velocardiofacial نامیده می شود) و پیامدهای سندرم پیر رابین Pierre Robin.

شکاف کام و لب چگونه تشخیص داده می شود؟

لب شکری یا شکاف کام و لب معمولاً با استفاده از اسکنی قابل تشخیص است که در طول اواسط دوره بارداری گرفته می شود، زمانی که مادر 18 و 21 ماهه باردار است. البته همه شکاف های کام و لب در این اسکن ها قابل مشاهده نیستند و در اسکن های آلتراسوند تشخیص شکاف کام و لب بسیار دشوار است.

در صورتی که شکاف کام و لب در اسکن خود را نشان ندهد، معمولاً بلافاصله پس از تولد یا در طول معاینات نوزاد به دنیا آمده که ظرف مدت 72 ساعت نخست پس از تولد انجام می شود تشخیص داده می شود. وقتی شکاف کام و لب تشخیص داده می شود، نوزاد به تیم درمان شکاف کام و لب ارجاع داده می شود.

درمان های شکاف کام و لب

شکاف کام و لب نیاز به یک تیم درمانی و طرح درمان طولانی مدت دارد تا بررسی ها و درمان های کودک همزمان با رشد او صورت گیرند. مهمترین درمان های شکاف کام و لب عبارتند از:

• جراحی- جراحی برای اصلاح شکاف لب معمولاً زمانی انجام می شود که کودک 3 تا 6 ماهه است و جراحی برای اصلاح شکاف کام معمولاً زمانی انجام می شود که کودک 6 تا 12 ماهه است.
• کمک به شیر خوردن- ممکن است مادر برای شیر دادن به نوزاد نیاز به توصیه هایی داشته باشد، یا ممکن است لازم باشد از بطری مخصوص برای او استفاده شود.
• بررسی شنوایی- کودکانی که با شکاف کام و لب متولد می شوند احتمال ایجاد چسب گوش در آنها بالاتر است، که می تواند روی شنوایی تأثیر بگذارد. بررسی دقیق و نزدیک شنوایی آنها مهم است، اگر چسب گوش تأثیر چشمگیری روی شنوایی داشته باشد، ممکن است لازم باشد ابزار کمکی شنوایی برای آنها کار گذاشته شود، یا یک لوله کوچک به نام grommets داخل گوش کار گذاشته می شود تا مایع آن را تخلیه کند.
• گفتار درمانی- گفتار و زبان درمان، در طول دورانی کودکی، روی نحوه حرف زدن کودک نظارت خواهد داشت و در بر طرف کردن مشکلات گفتاری به آنها کمک خواهد کرد.
• بهداشت خوب دهان و درمان ارتودنسی- راجع به نحوه مراقبت از دندان ها به کودک توصیه هایی خواهد شد و در صورتی که دندان های دائمی آنها به درستی بیرون نیایند، لازم خواهد بود از بریس های ارتودنسی استفاده کنند.

ارتودنسی نقش مهمی در درمان کودکان دارای شکاف کام و لب ایفا می‌کند. در درمان اين بيماران چهار مرحله‌ی مجزا وجود دارند که متخصص ارتودنسي نيز در آنها مشارکت خواهد داشت و تا حدود بیست سالگی بیمار به طول خواهد انجامید. در اين پروسه تركيبى ارتودنتیست با همکاری دندانپزشک و جراح زیبایی فک و صورت به درمان بیماران خواهد پرداخت. هدف از این کار، تعیین بهترین زمان‌بندی برای تکمیل درمان ارتودنسی است.

مرحله‌ی اول درمان کودکان دارای شکاف کام ولب

نخستین مرحله‌ی درمان از بدو تولد تا 7 سالگی است. در این مرحله، طرح درمان اولیه توسط تیم درمان ناهنجاری‌های کرانیوفاسیال (مربوط به صورت و سر) آماده می‌شود. طی این دوره متخصص ارتودنسي درمان‌های ارتوپدی‌ فک بالا را از دوران نوزادی کودک تا سال‌های اول دبستان انجام می‌دهد. هدف از این مرحله‌ی درمان، قرار دادن فک بالا در تناسب کامل با سایر اجزای سر، با در نظر گرفتن فک پایین و فرایند رشد دندان‌ها در روند درمان ارتودنسی خواهد بود. در رابطه با استفاده از ابزارهای خارج دهانی که به درون دهان پین می‌شوند در مقایسه با ابزارهای غیر فعال ارتودنسی، اختلاف نظرهای بسیاری وجود دارد و در رابطه با زمان‌بندی صحیح درمان ارتوپدی و تاثیرگذاری آنها اتفاق نظر وجود ندارد.

مرحله‌ی دوم درمان کودکان دارای شکاف کام ولب

دومین مرحله شامل درمان ارتودنسی در حین رشد دندان‌های شیری می‌باشد، که محققان معتقدند رابطه‌ی مستقیم با گستردگی شکاف اطراف فک بالا دارد. این مرحله‌ی درمان در سنین 5 تا 7 سال انجام می‌شود. باید به خاطر داشت که رشد دندان در کودکان مبتلا به شکاف کام و لب نسبت به کودکان معمولی در 96 درصد از موارد با تاخیر صورت می‌گیرد. برای عدم رشد دندان‌های شیری در منطقه‌ی شکاف خورده‌ی استخوان فک نیاز به درمان‌های خاص است. این درمان‌ها شامل از استفاده از فیس ماسک است تا بتواند فرایند رشد را طولانی کند. درمان کراس بایت نیز شامل ایجاد تعادل در تداخل اکلوزال (عدم قرارگیری درست سطح جونده‌ی دندان‌ها) مى باشد.

مرحله‌ی سوم درمان کودکان دارای شکاف کام ولب

سومین مرحله‌ی درمان در دوره‌ی واسط دندانی (دوره‌ای که طی آن تعدادی دندان شیری و تعدادی دندان دائمی در دهان وجود دارند) و طی سنین ٨ تا ١٠ سالگی انجام می‌شود.این دوره با پیوند استخوان آلوئولار همزمان است، 6 ماه پیش از پیوند، از ابزار های ثابت روی قوس دندانی فک بالا استفاده می‌شود. این کار موجب حذف کراس بایت و دیگر پیامدهای ناخوشایند قرارگیری نادرست دندان‌های جلو خواهد شد و به زیبایی دندان‌ها کمک خواهد کرد.

بیرون آمدن دندان نیش مجاور شکاف کام ثانویه (یا شکاف در بافت نرم) مهم است زیرا زمان‌بندی درمان‌های ارتودنسی بعدی را کنترل خواهد کرد. شواهد حاکی از آن است که دندان‌های نیش همزمان با پیوند استخوان بیرون می‌آیند.

مرحله‌ی چهارم درمان کودکان دارای شکاف کام ولب

چهارمین مرحله همزمان با رشد دندان‌های دائمی، از 10 تا 13 سالگی و حتی در سنین بالاتر، انجام می‌شود. در این دوره مشخص خواهد شد که آیا بیمار به جراحی ارتودنسی نیاز دارد یا خیر. تحقیقات حاکی از آن است که بیماران مبتلا به شکاف کام و لب در اکثر موارد نیاز به این جراحی خواهند داشت. از آنجا که در بیماران دارای شکاف کام و لب به احتمال زیاد مشکلات اسکلتی کلاس III وجود دارد، به همین دلیل ارتودنتیست با دقت دیگر شواهد تیم کرانیوفاسیال را مورد بررسی قرار می‌دهد تا مشخص نماید آیا بیمار برای جراحی ارتودنتیک شرایط لازم را داشته باشد.

در تشخیص مال اکلوژن در افراد دارای شکاف کام ولب همان روش‌هایی به کار برده می‌شوند که در معاینات ارتودنسی معمول مورد استفاده قرار می‌گیرند: عکس‌های صورت و دندان، قالبگیری دندان و رادیوگراف‌های بیرون دهان و درون دهانی. به طور کلی، نمونه‌های معاینات ارتودنسی در سنین 9، 12 و 18 سالگی گرفته می‌شوند.

رادیوگرافی پانورامیک برای پیدا کردن دیدی کلی از فرایند رشد دندان‌ها و تشخیص ناهنجاری‌های دندانی مورد استفاده قرار می‌گیرد. رادیوگراف اکلوزال استاندارد از منطقه‌ی دارای شکاف و نیز رادیوگراف پری آپیکال از منطقه‌ی دارای شکاف معمولا برای بررسی پهنا و شدت نقص استخوان فک و با هدف پیگیری پیوند استخوان فک گرفته می‌شود.

مراحل درمان ارتودنسی افراد دارای شکاف کام و لب:

1. درمان ارتودنسی پیش از پیوند استخوان فک
2. پیوند ثانویه‌ی استخوان فک
3. ارتودنسی پس از پیوند استخاون فک
4. جراحی ارتودنتیک
5. مرحله‌ی نهایی و حفظ نتایج درمان

طرح درمان کامل ارتودنسی باید ابزارهای درونی قوس دندانی و ابزارهای بیرونی قوس دندانی را شامل شود.

گزینه‌های درمانی درون قوس دندانی عبارتند از:

• بستن فضای بین منطقه‌ی دندان‌های کناری جلوی فک بالا که به طور کامل رشد نکرده‌اند، با استفاده از مزیالیزاسیون (تمایل دندان‌ها رو به جلو) ارتودنتیک دندان‌های عقبی اطراف شکاف صورت می‌گیرد. (تصاویر الف-د)

• حفظ دندان‌های کناری جلوی فک بالا در منطقه‌ی شکاف، زمانی که وجود دارند و طول ریشه‌ی آنها مناسب است.
• حفظ جای دندان‌های جلو که رشد نکرده‌اند تا پس از پایان درمان ارتودنسی کاشت ایمپلنت صورت گیرد.
• کاشت ایمپلنت در منطقه‌ی دندان‌های نیش-پرمولر (دندان‌های آسیای کوچک) پس از جابجایی دندان نیش فک بالا به سمت مزیال در جای دندان کناری جلو که رشد نکرده است.

در 25 درصد از بزرگسالان دارای شکاف کام و لب به جراحی ارتودنتیک نیاز است زیرا استخوان‌ها سفت و محکم شده‌اند. در شکاف کام ولب بیشترین تاثیر در فک بالا دیده می‌شود. بنابراین، در اکثر موارد، فرایند ارتودنسی شامل جلو آوردن فک بالا می‌شود تا عقب بردن فک پایین. در صورت شدید بودن اورجت معکوس ( قرار داشتن دندان‌هاي قدامي پايين جلوتر از دندان‌هاي قدامي فک ‌بالا)، ممکن است نیاز باشد در هر دو فک جراحی صورت گیرد تا تنفس و زیبایی بهبود یابند.

پس از اتمام مراحل درمان ارتودنسی، مرحله‌ی حفظ و تثبیت نتایج درمان ارتودنسی آغاز می‌شود که از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. احتمال بازگشت شکاف در کام بالا بیشتر از فک پایین است. پیوند استخوان مختص منطقه‌ی آلوئولار است، که موجب می‌شود کل شکاف کام توسط بافت نرم پوشانده شود.

درمان بیماران دارای شکاف کام و لب نیازمند کار گروهی چندین متخصص خواهد بود. مراقبت‌های چندگانه نیز دقیقا از بدو تولد آغاز می‌شوند و تا بزرگسالی ادامه خواهند داشت. هماهنگی میان این متخصصان نقش مهمی در موفقیت طرح درمان دارد.