مشکل عدم تقارن صورت و درمان آن با ارتودنسی

مقدمه

مهم ترین کلید برای هر گونه موفقیت درمان ارتودنسی تشخیص درست و دقیق است. همین امر برای تشخیص و درمان عدم تقارن صورت نیز صدق می کند. در صورتی که عدم تقارن صورت بیمار در ابتدا تشخیص داده نشود، خطر شکست درمان افزایش پیدا می کند، بویژه در مواردی که کشیدن دندان دائمی نامناسب/ بازگشت ناپذیر و/ یا مکانیک درمانی وجود دارد. این موضوع در کودکان اهمیت ویژه دارد زیرا عدم تقارن صورت در این بیماران جوان عموماً شدیدتر می شود؛ بنابراین تشخیص زود هنگام الزامی است. درمان نادرست زود هنگام مداخله گر ارتودنسی به جای بهبود عدم تقارن می تواند موجب برجسته تر شدن آن شود. این شامل عدم تشخیص و متعاقباً عدم درمان انسداد مجرای تنفسی فوقانی، افزایش رشد و میزان عدم تقارن صورت است.

تقارن ایده آل بدن در همه ارگانیسم ها اگر هم وجود داشته باشد بسیار نادر است. در نتیجه، مقدار جزئی عدم تقارن در همه بیماران شایع است و طبیعی تلقی می شود. با این حال، نقطه ای که عدم تقارن جزئی صورت خارج از حد نرمال و طبیعی قرار می گیرد و انحراف و واگرایی پیدا می کند به راحتی قابل تشخیص نیست. غالباً این درک بیمار از عدم تقارن صورت، و نیز میزان عدم تعادل است که ضرورت و تضمین درمان را مشخص می نماید. تحقیقات در زمینه درک عدم تقارن صورت حاکی از این هستند که تشخیص عدم تقارن صورت به تخصص پزشک معالج و نیز شدت ناهنجاری بستگی دارد. یافته های آنها عدم تقارن 6/5 میلی متر ± 7/2 میلی متر را در چانه “طبیعی” دسته بندی می کنند. علاوه بر این، آنها گزارش دادند که ارتودنتیست ها بیشتر از هر متخصص دیگری قادرند عدم تقارن را تشخیص دهند.

درمان عدم تقارن دندانی در نتیجه از دست رفتن زود هنگام دندان های شیری، اختلاف اندازه دندان ها، و/ یا از دست رفتن دندان ها در مقایسه با عدم تقارن ساختاری و اسکلتی راحت تر درمان می شود. تکنیک های درمان ارتودنسی برای بدست آوردن مجدد فضای از دست رفته، تعویض دندان های دائمی، و کشیدن نامتقارن اغلب برای درمان موفق عدم تقارن دندانی استفاده می شوند.

عدم تقارن قابل توجه اسکلتی نیاز به ترکیبی از درمان های ارتودنتیک، ارتوپدی دنتوفاسیال، و جراحی ارتوگناتیک احتمالی در آینده و پس از نهایی شدن رشد در نوجوانی دارد. افراد بزرگسالی که ناهنجاری اسکلتی دارند نیاز به ملاحظات ارتودنتیک و جراحی دارند، مگر آنکه بیمار قبل از شروع درمان با پذیرش شرایط خاصی موافقت کند، و این مستلزم اهمیت موافقت از روی آگاهی است. گرچه عدم تقارن صورت می تواند حتی در مال اکلوژن دهای کلاس 1 وجود داشته باشد، اما اغلب آنها با مال اکلوژن های کلاس 2 و 3 همراه هستند. عدم تقارن های صورت که از نظر بالینی کاملاً واضح بودند، غالباً در 74% از بیماران در سطح چانه ثبت شده بودند، و عدم تقارن میانه صورت در یک سوم (36%) بیماران ثبت شده است. جالب است که، محققان متوجه شدند که وقتی انحراف معکوس چانه اتفاق می افتد، یک تمایل به سمت چپ وجود دارد. تنها استثناء بیمارانی هستند که صورت کشیده یا دارز دارند و توزیع عدم تقارن آنها به صورت برابر در چپ و راست توزیع شده بود.

عدم تقارن عملکردی، که اغلب ناشی از انحراف فک پایین به یک سمت به دلیل انقباض فک بالا یا حتی یک دندان است که در جای نامناسبی قرار گرفته است و مانع تماس درست کاسپ ها با یکدیگر می شود، پس از اتمام رشد می تواند به یک دفورمیتی دائمی تبدیل شود. جابجایی های عملکردی اکلوژن می توانند عدم تقارن ساختاری را برجسته نماید یا حتی بپوشاند و یک معاینه بالینی دقیق و کامل اهمیت ویژه ای پیدا می کند. بیماران کم سنی که عدم تقارن عملکردی واقعی دارند می توانند با موفقیت و با درمان مداخله گر زودهنگام ارتوپدی دنتو فاسیال، شامل وسیع کردن قوس دندانی بالا و ارتودنسی، درمان شوند.

علل عدم تقارن اسکلتی با یکدیگر متفاوت هستند و در سه دسته اصلی قرار می گیرند، شامل مادرزادی، محیطی، و رشدی. علل مادرزادی و ژنتیکی عدم تقارن صورت عبارتند از شکاف کام و لب، میکروزومی همی فاسیال hemifacial microsomia، کرانیوسینوستوز یک طرفه unilateral craniosynostosis، سینوستوز زیگوماتیکو تمپورال zygomaticotemporal synostosis.

عفونت، تومورها، و تروما از جمله نمونه های علل محیطی یا اکتسابی عدم تقارن صورت هستند. رشد تومورهای خوش خیم و بد خیم می تواند ساختار دندان و صورت را تحریف کند، قوس های دنتو آلوئولار و استخوان های فک را بد شکل می کند و در نتیجه عدم تقارن قابل توجهی در صورت ایجاد می شود. تروما یا ضربه در سنین پایین به مفصل فکی گیجگاهی می تواند منجر به انکیلوز، هیپوپلازی کندیلی یک طرفه، و/ یا شکستگی زیر کندیلی شود، که منجر به بروز ناهنجاری های صورت می شود. سن شرروع یک علت اکتسابی شدت عدم تقارن را مشخص خواهد کرد. اغلب هر چه زمان شروع زودتر باشد، دفورمیتی صورت به دلیل رشد بیشتر می شود.

عدم تقارن هایی که ماهیت تکاملی دارند نسبتاً غیر معمول هستند. عدم تقارن های تکاملی غیر سندرمی، ایدیوپاتیک، و غیر مادرزادی هستند و به مرور زمان به تدریج پیشرفت می کنند، و در طول نوجوانی آشکار می شوند.

علل عدم تقارن صورت

علل ممکن بروز عدم تقارن صورت می توانند شامل موارد زیر باشند:

ژنتیک

گاهی اوقات عدم تقارن صورت نتیجه ژنتیک فرد است. افرادی که دارای ویژگی های عدم تقارن هستند ممکن است متوجه شوند که دیگر اعضای خانواده آنها نیز ویژگی های مشابهی دارند.

ویژگی های عدم تقارن در نتیجه ژنتیک معمولاً جای نگرانی ندارند. برخی بیماری های ژنتیکی مانند شکاف کام و لب ممکن است منجر به بروز عدم تقارن صورت شوند.

بالا رفتن سن

مطالعه ای که روی تصاویر گرفته شده از 200 داوطلب طی سال های متمادی انجام شده حاکی از این است که بین بالا رفتن سن و عدم تقارن صورت ارتباط وجود دارد. این بخشی طبیعی از بالا رفتن سن است.

گرچه رشد استخوان ها در زمان بلوغ متوقف می شود اما رشد غضروف ها ادامه دارد. در نتیجه، گوش ها و بینی افراد به رشد خود ادامه می دهند، و منجر به بروز تغییراتی در صورت می شوند. بافت های نرم داخل صورت نیز شروع به آرام شدن می کنند.

انتخاب های سبک زندگی

برخی انتخاب های سبک زندگی می توانند با نامتقارن بودن صورت ارتباط داشته باشند. برای مثال، کشیدن سیگار صورت را در معرض سم قرار می دهد و می تواند موجب بروز مشکلات عروقی شود.

قرار گرفتن بیش از حد در معرض اشعه های فرابنفش (UV) نیز می تواند موجب بروز عدم تقارن در صورت شود. آسیب های ناشی از آفتاب حتی برای صورت به ندرت اتفاق می افتند و ممکن است یک سمت صورت را بیشتر از سمت دیگر تحت تأثیر قرار دهند.

در مطالعه ای که در سال 2014 روی 147 جفت دو قلو انجام شد نشان می دهد که عواملی مانند وضعیت خواب و سیگار کشیدن از جمله عوامل پر خطر بروز عدم تقارن صورت هستند.

دیگر عوامل سبک زندگی که ممکن است با عدم تقارن ارتباط داشته باشند عبارتند از:

• خوابیدن روی شکم یا در حالی که صورت روی بالش است.
• داشتن ژست بد صورت.
• گذاشتن مداوم یک سمت صورت روی دست

تروما

حوادث و آسیب هایی که در دوران کودکی یا در بزرگسالی به صورت وارد می شوند ممکن است موجب بروز عدم تقارن صورت شوند. تروماهایی مانند شکستگی بینی، یا یک بریدگی عمیق، یا بودن در یک تصادف وسیله نقلیه می توانند به صورت آسیب برسانند.

اقدامات دنداپزشکی

استفاده از پروتزهای مصنوعی یا دریافت ونیرهای دندانی ممکن است موجب بروز تغییر در کانتور صورت شود.

کشیدن دندان نیز ممکن است نحوه عملکرد و ظاهر عضلات داخل صورت را تحت تأثیر قرار دهد. در حقیقت، بر اساس مطالعه ای که قبلاً به آن اشاره شد و روی روقلوها انجام شده بود، کشیدن دندان یکی از ریسک فاکتورهای قابل توجه برای عدم تقارن صورت است.

سکته

افت یک سمت صورت می تواند نشانه سکته باشد که نوعی اورژانس پزشکی تلقی می شود. سکته می تواند زمانی اتفاق بیفتد که جریان خون به مغز کاهش پیدا می کند، و افراد ممکن است دچار عدم تقارن ناگهانی صورت شوند. دیگر علائم و نشانه های سکته عبارتند از:

• دشواری در حرف زدن
• سر درد ناگهانی
• بی حسی یا ضعف بازو یا پا.

اگر لبخند فردی به صورت ناگهانی یک طرفه شود، یا بی حسی در یک سمت صورت را تجربه کند، باید فوراً به دنبال مراقبت های پزشکی باشد.

فلج بل Bell’s palsy

فلج بل نوعی بی حسی اعصاب صورت است، که معمولاً باعث می شود یک سمت صورت بیفتد. عدم تقارن به این دلیل است که یک سمت صورت کمتر قادر است یا قادر نیست حرکت کند. علل بروز آن در حال حاضر ناشناخته است، اما ممکن است با تروما، آسیب عصبی، یا مشکلات عفونت های ویروسی ارتباط داشته باشد.

کجی مادرزادی گردن

تورتیکولیس Torticollis یا کجی مادرزادی گردن به وضعیت غیر عادی عضلات گردن اشاره دارد که باعث کج شدن سر می شود. گاهی اوقات، تورتیکولیس در رحم مادر اتفاق می افتد، و وقتی نوزاد متولد می شود منجر به برخی عدم تقارن های صورت می شود گاهی اوقات ضعیف بودن چشم نیز ممکن است باعث شود فرد گردن خود را کج کند تا بهتر ببیند، و باعث می شود برخی عضلات در یک سمت گردن قوی تر رشد کنند. برخی موارد تورتیکولیس موقتی هستند، و به مرور زمان از بین می روند.

تشخیص و تکنیک های رادیوگرافی

یک ارزیابی دقیق، شامل ارزیابی های بالینی، تصویر برداری پانورامیک، رادیو گرافی submentovertex، و یک بررسی سفالومتریک کامل با تجزیه و تحلیل همگی برای تشخیص بیمارانی که عدم قرینه صورت دارند حائز اهمیت هستند. معاینات بالینی باید شامل ارزیابی میدلاین دندانی، طبقه بندی زوایا، اپن بایت، جابجایی های عملکردی، و وجود کراس بایت قدامی و خلفی باشند. کراس بایت های یک طرفه خلفی می توانند نشان دهنده انقباض دو طرفه فک بالا با جابجایی عملکردی به سمتی باشد که تحت تأثیر قرار گرفته است و منجر به عدم تقارن عملکردی شده است. یک کراس بایت یک طرفه خلفی می تواند نشان دهنده عدم تقارن اسکلتی میانه صورت نیز باشد.

سفالوگرام های جانبی، گرچه برای ارزیابی قدامی- خلفی و ارزیابی های عمودی فک ها و دندان ها نسبت به پایه جمجمه مفید هستند، برای ارزیابی عدم تقارن ها کمتر قابل اعتماد هستند. انطباق ساختارهای چپ و راست و نیز خطاهای بزرگنمایی می توانند عدم تقارن اسکلتی را پنهان کنند. رادیوگرافی های خلفی- قدامی منجر به انطباق یا بزرگنمایی نابرابر نیمه های چپ و راست صورت نمی شوند و ابزارهایی مهم در تشخیص عدم تقارن هستند. استفاده معمول از سفالوگرام های خلفی- قدامی و تجزیه و تحلیل سفالومتریک قدامی می تواند خطر نادیده گرفتن عدم تقارن اسکلتی را کاهش دهد، مخصوصاً در بیماران کم سنی که دارای عدم تقارن خفیف و اولیه صورت هستند و به دلیل رشد باقی مانده در آینده هنوز به صورت کامل آشکار نشده است.

تصویر برداری Submentovertex یکی دیگر از تکنیک های رادیوگرافی ارزشمند است که می تواند برای ارزیابی شکل و تقارن مرز تحتانی مندیبل، قوس های زیگوماتیک، و موقعیت نسبی کندیل ها مورد استفاده قرار بگیرد. عدم تقارن صورت اگر بر روی سفالوگرام خلفی- قدامی تشخیص داده شود، هنگامی که توسط رادیوگراف Submentovertex مورد ارزیابی قرار می گیرد ممکن است به عنوان عدم تقارن عملکردی تشخیص داده شود، زیرا مرزهای تحتانی چپ و راست فک پایین متقارن تشخیص داده می شوند.

رادیوگرافی پانورامیک تصویری مناسب برای ارزیابی اولیه دندان، فک بالا، فک پایین، آسیب شناسی، و عدم تقارن ناخالص است. با این حال، به دلیل تحریفات ذاتی این تکنیک رادیوگرافی به علت نحوه قرار گیری بیمار، ابزاری ارزشمند برای تعیین عدم تقارن اسکلتی نیست. تفاوت های مشاهده شده بین نیمه های چپ و راست، مگر آنکه بین مفصل های فکی گیجگاهی، راموس ها، و بدنه فک ها آشکار باشد، باید با احتیاط تعبیر شوند.

توموگرافی کامپیوتری پرتوی مخروطی (CBCT) نه دارای خطای بزرگنمایی است و نه عوارض ناشی از انطباق ساختارهای آناتومیک را دارد که در تکنیک های رادیوگرافی سنتی وجود دارند. متعاقباً، تصویر برداری های DBCT هنگام ارزیابی بیمارانی که عدم تقارن صورت دارند، ابزاری ارزشمند می باشد.

درمان های عدم تقارن صورت

عدم تقارن صورت معمولاً نیازی به هیچ درمانی یا مداخله پزشکی ندارد. این بویژه در مورد عدم تقارن در نتیجه عوامل ژنتیکی یا بالا رفتن سن صدق می کند. در برخی موارد، ویژگی های عدم تقارن ممکن است ویژگی های تعریف کننده باشند یا صورت را منحصر بفرد کنند.

با این حال، اگر فردی به دلیل عدم تقارن صورت نگران ظاهر خود است، برخی فرایندهای زیبایی هستند که می توانند کمک کننده باشند:

تزریق فیلرها داخل صورت ممکن است یکی از راه های کمک به برطرف نمودن عدم تقارنی باشد که در نتیجه نا متعادل بودن یا ضعف عضلات بروز پیدا کرده است.

بوتاکس یکی از راه های غیر جراحی شناخته شده است. افراد ممکن است برای بالا بردن ابرو بوتاکس تزریق کنند که می تواند به برطرف نمودن چروک ها نیز کمک کند.

علاوه بر اینها، درمان ارتودنسی و درمان های تهاجمی تر جراحی برای برطرف نمودن عدم تقارن صورت از ناحیه فک و دندان ها استفاده می شوند.

نمونه های درمانی عدم تقارن صورت

درمان مداخله گر زود هنگام بیمارانی که در آنها عدم تقارن عملکردی تشخیص داده شده است، عبارت است از ترکیب درمان های ارتودنسی و ارتوپدی دندان- صورت. در تصویر بالا بیمار دختر بچه 8 سال و 5 ماهه ای است که جابجایی عملکردی فک پایین را به سمت راست نشان می دهد که منجر به عدم تقارن پایین صورت،کراس بایت خلفی، و اختلاف 5/4 میلی متری میدلاین دندانی پایین شده است. تصویر پانورامیک CBCT فشردگی دندانی را نشان می دهد. تصویر CBCT لترال هیچ شواهدی از عدم تقارن را نشان نمی دهد زیرا هر دو مرزهای مندیبل متقارن و منطبق بر یکدیگر هستند. تصویر CBCT از روبرو نشان دهنده عدم تقارن چشمگیر صورت رو به راست است. تجزیه و تحلیل سفالومتریک تصاویری که از روبرو گرفته شده اند نشان دهنده الگوی کراس بایت لینگوال اسکلتی به دلیل ماگزیلا است.

تصاویر محوری CBCT بیمار نشان دهنده تقارن نسبتاً خوب مرز تحتانی مندیبل، اما با انحراف عملکردی به راست هستند. بیمار با استفاده از یک اکسپندر یا وسیع کننده ماگزیلا و درمان ارتودنسی درمان شد.

زمان درمان مداخله گر زود هنگام 31 ماه بود. انقباض ماگزیلا یا فک بالای و کراس بایت خلفی سمت راست او اصلاح شدند، و عدم تقارن صورت او به میزان چشمگیری اصلاح شد.

درمان بیمارانی که عدم تقارن کرانیوفاسیال ساختاری دارند بسیار چالش برانگیزتر از بیمارانی است که عدم تقارن عملکردی دارند. بیماران کم سن تر می توانند از درمان مداخله گر زود هنگام بهره مند شوند، از وخامت عدم تقارن صورت آنها کاسته شود، و بنابراین گستردگی جراحی ارتوگناتیک آنها در آینده کاهش پیدا خواهد کرد.

این دختر بچه 7 سال و 9 ماهه با میکروزومی نیمه راست صورت شناسایی شد. تصویر پانورامیک CBCT نشان دهنده انحراف دندان های لترال فک بالا و فشردگی قابل توجه دندان ها است.

تصویر رندر روبروی وی، سمت راست فک بالا و پایین هیپوپلازی شده را نشان می دهد که عدم قرینگی قابل توجهی در وسط و پایین صورت آشکار است. تجزیه و تحلیل سفالومتریک روبروی صورت یک برجستگی اکلوزال قابل توجه با سمت راست بالاتر از سمت چپ نشان می دهد.

تصویر محوری حاشیه تحتانی بد شکل فک پایین را نشان می دهد در حالی که نیمه راست به طور قابل توجهی کمتر از سمت چپ رشد کرده است.

درمان این بیمار کم سن عبارت است از وسیع کردن فک بالا با استفاده از اکسپندر یا وسیع کننده برای تحریک رشد فک بالا و درمان ارتودنسی. زمان درمان تقریباً 30 ماه بود که باعث شد نتیجه درمان یک اکلوژن زیبای کلاس یک و بهبود تقارن صورت او باشد.

تصویر پانورامای او پس از درمان مداخله گر زود هنگام نشان دهنده موازی بودن قابل قبول ریشه و رویش درست دندان های دائمی است. تصاویر روبرو و محوری بهبود در تقارن صورت و حاشیه های پایین مندیبل را نشان می دهند. بالا رفتن اعتماد به نفس یکی دیگر از مزایای افزوده درمان زود هنگام برای این بیمار است. از گستردگی جراحی ارتوگناتیک در آینده نیز کاسته شده بود.

بیماران بزرگسال به طور کلی برای اصلاح عدم تقارن قابل توجه صورت به ترکیبی از ارتودنسی و جراحی ارتوگناتیک نیاز دارند. تصویری که مشاهده می کنید خانم 27 سال و 6 ماهه ای است که فک پایین او در 5 سالگی دچار شکستگی شده است.

در همان زمان شکستگی گردن زیر کندیل سمت چپ با کاهش بسته درمان شده است. وی از سر دردهای مزمن و درد مفصل فک سمت چپ رنج می برد. فتوگرافی های داخل دهانی حاکی از 5 میلی متر انحراف میدلاین دندانی فک پایین به سمت چپ، و مال اکلوژن کلاس یک رو به سمت راست، و مال اکلوژن کلاس دو در سمت چپ بودند. تصویر پانورامیک همه دندان های دائمی را به طور کامل نشان می دهد، به غیر از دندان های مولر سوم که قبلاً کشیده شده بودند. تصاویر CBCT محوری و از روبرو نشان دهنده عدم تقارن چشمگیر صورت رو به سمت چپ و بد شکلی شدید مندیبل هستند. یک تصویر محوری مقطعی در سطح کندیل ها، تغییر قابل توجهی را در ساختار کندیل سمت چپ مجاور شکستگی زیر کندیل در سن پنج سالگی نشان می دهند.

ابتدا درمان با اسپلینت برای وی انجام شد تا درد مفصل فکی گیجگاهی سمت چپ و سر دردهای تنشی او برطرف شوند. پس از فروکش کردن درد مفاصل و سر دردهای او،  بیمار تحت یک دوره درمان جامع ارتودنسی قرار گرفت و برای بهبود نحوه قرار گیری فک، ثبات آن، و عملکرد آن، تحت جراحی ارتوگناتیک قرار گرفت. اصلاح با جراحی شامل استئومی (برش استخوان) LeFort I، استئومی دو طرفه ساجیتال، و ژنیوپلاستی (جراحی چانه) برای اصلاح آناتومی های دندانی و اسکلتی فک بالا می باشد. تصاویر داخل و خارج دهانی پس از جراحی نشان دهنده بهبود قابل توجه در تقارن صورت و همراستایی میدلاین دندانی هستند. تصاویر CBCT پس از جراحی از روبرو نشان دهنده بهبود چشمگیر در اسکلت فک بالای او هستند، بویژه در شکل و فرم مندیبل.

نتیجه گیری

درمان مناسب و زود هنگام ارتودنتیک می توانند با موفقیت می تواند عدم تقارن صورت، و بویژه عملکردی را در بیماران کم سن بهبود دهد و آن را برطرف نماید. درمان زود هنگام نیاز به زمان دارد تا بتوان از مزایای لازم رشد برای موفقیت برخوردار شد. گاهی اوقات برای بیماران بزرگسال مداخلات جراحی نیاز هستند؛ با این حال، میزان مداخلات جراحی می تواند با درمان های زود هنگام مناسب کاهش داده شود. بیماران بزرگسالی که عدم تقارن صورت دارند، نیاز به ترکیبی از درمان ارتودنتیک و ارتوگناتیک دارند. ارزیابی تشخیصی با دقت برای نتایج موفقیت آمیز ضروری هستند.